Fragebogen für Interessierte
Persönliche Daten
Anrede
*
männlich
weiblich
divers
Vorname
*
Nachname
*
Geburtsdatum
*
Geburtsort
*
Geburtsland
*
Deutschland
staatenlos
ungeklärt
- Bitte wählen -
Ägypten
Äquatorialguinea
Äthiopien
Afghanistan
Aland
Albanien
Algerien
Amerik.-Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis-Territorium
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Australien, einschl. Kokosinseln, Weihn.Insel
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien-Herzegowina
Botsuana
Bouvetinsel
Brasilien
Brit.-Jungferninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Chile
China
Cookinseln
Costa Rica
Dominica
Dominikanische Republik
Dschibuti
Dänemark und Faeröer
El Salvador
Elfenbeinküste
Equador, einschl.Galapagos-Inseln
Eritrea
Estland
Falklandinseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Franz.-Polynesien
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Gabun
Gambia
Georgien
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Grossbritannien u. Nordirland
Grönland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard und die McDonaldinseln
Honduras
Hongkong
Indien,einschl.Sikkim und Goa
Indonesien,einschl.Irian Jaya
Insel Man
Irak
Iran
Irland
Island
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Jugoslawien
Kaimaninseln
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kleinere Amerikanische Überseeinseln
Kolumbien
Komoren
Kongo
Korea, Republik
Korea,Dem. Volksrepublik
Kosovo
Kroatien
Kuba
Kuwait
Laos
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Maledivien
Mali
Malta
Marokko
Marshallinseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mazedonien Ehemalige jugoslawische Republik
Mexiko
Mikronesien, Förderierte Staaten von
Moldau
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Nambia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niederländische Antillen
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk-Insel
Norwegen, einschl. Bäreninsel, Spitzbergen, Svalb
Nördliche Marianen
Österreich
Oman
Pakistan
Palau
Palästinensisches Gebiet
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairn-Insel
Polen
Portugal
Puerto Rico
Ruanda
Rumänien
Russische Föderation
Réunion
Saint Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
Sao Tomé und Principe
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Serbien und Montenegro
Seschellen
Sierra Leone
Singapur
Slowakische Republik
Slowenien
Somalia
Spanien
Sri Lanka
St. Helena einschl. Ascension
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Vincent und die Grenadinen
Sudan
Surinam
Svalbard und Jan Mayen
Swasiland
Syrien
Südafrika
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Tadschikistan
Taiwan
Tansania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau-Inseln
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechische Republik
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Türkei
Uganda
Ukraine
Ungarn
Uruguay
Usbekistan
Vanutu
Vatikanstadt
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigte Staaten von Amerika
Vietnam
Wallis und Futuna
Weißrussland (Belarus)
Westsahara
Zaire
Zentralafrikanische Republik
Zimbabwe
Zypern
Staatsangehörigkeit
*
Deutschland
staatenlos
ungeklärt
- Bitte wählen -
Ägypten
Äquatorialguinea
Äthiopien
Afghanistan
Aland
Albanien
Algerien
Amerik.-Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis-Territorium
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Australien, einschl. Kokosinseln, Weihn.Insel
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien-Herzegowina
Botsuana
Bouvetinsel
Brasilien
Brit.-Jungferninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Chile
China
Cookinseln
Costa Rica
Dominica
Dominikanische Republik
Dschibuti
Dänemark und Faeröer
El Salvador
Elfenbeinküste
Equador, einschl.Galapagos-Inseln
Eritrea
Estland
Falklandinseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Franz.-Polynesien
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Gabun
Gambia
Georgien
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Grossbritannien u. Nordirland
Grönland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard und die McDonaldinseln
Honduras
Hongkong
Indien,einschl.Sikkim und Goa
Indonesien,einschl.Irian Jaya
Insel Man
Irak
Iran
Irland
Island
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Jugoslawien
Kaimaninseln
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kleinere Amerikanische Überseeinseln
Kolumbien
Komoren
Kongo
Korea, Republik
Korea,Dem. Volksrepublik
Kosovo
Kroatien
Kuba
Kuwait
Laos
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Maledivien
Mali
Malta
Marokko
Marshallinseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mazedonien Ehemalige jugoslawische Republik
Mexiko
Mikronesien, Förderierte Staaten von
Moldau
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Nambia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niederländische Antillen
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk-Insel
Norwegen, einschl. Bäreninsel, Spitzbergen, Svalb
Nördliche Marianen
Österreich
Oman
Pakistan
Palau
Palästinensisches Gebiet
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairn-Insel
Polen
Portugal
Puerto Rico
Ruanda
Rumänien
Russische Föderation
Réunion
Saint Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
Sao Tomé und Principe
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Serbien und Montenegro
Seschellen
Sierra Leone
Singapur
Slowakische Republik
Slowenien
Somalia
Spanien
Sri Lanka
St. Helena einschl. Ascension
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Vincent und die Grenadinen
Sudan
Surinam
Svalbard und Jan Mayen
Swasiland
Syrien
Südafrika
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Tadschikistan
Taiwan
Tansania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau-Inseln
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechische Republik
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Türkei
Uganda
Ukraine
Ungarn
Uruguay
Usbekistan
Vanutu
Vatikanstadt
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigte Staaten von Amerika
Vietnam
Wallis und Futuna
Weißrussland (Belarus)
Westsahara
Zaire
Zentralafrikanische Republik
Zimbabwe
Zypern
Familienstand
unbekannt
ledig (=noch nie verheiratet oder verpartnert gewesen)
verheiratet
getrennt lebend (=in Scheidung)
geschieden
verwitwet
verpartnert (=Lebenspartnerschaft)
entpartnert (=Lebenspartnerschaft aufgehoben)
partnerhinterblieben (=Lebenspartner verstorben)
Anzahl Kinder
Straße, Haus-Nr.
*
PLZ
*
Ort
*
Telefon
Mobil
E-Mail
*
Ich habe einen Führerschein.
Wenn ja: Ich habe auch ein Fahrzeug
Schulbildung
*
Schulabschluss
*
kein Schulabschluss (ISCED 1)
Hauptschulabschluss (ISCED 2)
Mittlere Reife (ISCED 2)
(Fach)Hochschulreife (ISCED 3A)
abgeschlossene Ausbildung (ISCED 3B)
Abitur/Fachabitur (ISCED 3B)
abgeschl. Ausb. und Hochschulreife (ISCED 4A)
(Fach)Hochschulabschluss (ISCED 5A)
Meister-/Technikerausbildung (ISCED 5B)
Promotion (ISCED 6)
Beruf (1)
Berufsabschluss (1)
1 - Ohne beruflichen Ausbildungsabschluss
2 - Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung
3 - Meister-/Techniker- oder gleichwertiger Fachschulabschluss
4 - Bachelor
5 - Diplom/Magister/Master/Staatsexamen
6 - Promotion
9 - Abschluss unbekannt
Beruf (2)
Berufsabschluss (2)
1 - Ohne beruflichen Ausbildungsabschluss
2 - Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung
3 - Meister-/Techniker- oder gleichwertiger Fachschulabschluss
4 - Bachelor
5 - Diplom/Magister/Master/Staatsexamen
6 - Promotion
9 - Abschluss unbekannt
Ich bin / beziehe zurzeit*
Leistungsbezug
*
berentet
arbeitsunfähig
berufstätig
arbeitslos
ALG I
Bürgergeld
sonstige Einkünfte
Bei ALG I: Datum bis Bezug endet
Mein Trainingsziel*
Trainingsziel
*
Ich möchte wieder in meinem erlernten Beruf / im gewohnten Berufsfeld / mit neuen Schwerpunkten arbeiten.
Ich möchte mich gezielt auf eine Ausbildung oder Umschulung vorbereiten.
Ich weiß noch gar nicht, was ich machen soll.
Bei Vorbereitung auf Ausbildung oder Umschulung: Mein Berufsziel
Falls Sie eine Umschulung anstreben: Müssen Sie Ihren alten Beruf aus gesundheitlichen Gründen aufgeben?
Standort / Zweigstelle
*
- Bitte wählen -
Hamburg
Lüneburg
Für welches Trainingsfeld bewerben Sie sich?*
Trainingsfeld
Handwerklich-technischer Bereich
Hauswirtschaft und Küche
Kaufmännisch-IT-Medien
Einschätzung der eigenen Belastbarkeit
Ich traue mir zu, meine Trainingszeit zügig auf Vollzeit zu steigern
Ja
Nein
Die Informationsveranstaltung des Beruflichen Trainingszentrums habe ich besucht:
Besuch der Infoveranstaltung
Ja
Nein
Wenn ja, wann:
Für ein Training benötigen wir weiterhin folgende Angaben:
Kundennummer Arbeitsagentur
Sozialversicherungsnummer
Wer hat Sie auf uns aufmerksam gemacht?
Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation)
Ich habe bei meiner zuständigen Arbeitsagentur bzw. Rentenversicherung einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation) gestellt:*
Ja
Nein
Wenn ja, wann:
Wo wurde der Antrag gestellt (Arbeitsagentur oder Rentenversicherung):
zuständige/r Berater/in:
Der Antrag wurde bereits grundsätzlich bewilligt
Bitte laden Sie hier Ihren tabellarischen Lebenslauf mit folgenden Angaben hoch:
- Schulausbildung
- Berufsausbildung
- Berufstätigkeiten
- Zeiten der Arbeitslosigkeit bzw. Erwerbsunfähigkeit
- Krankheitsphasen
- andere wichtige Lebensereignisse
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Maximale Größe: 10 MB
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