Fragebogen für Interessierte

Persönliche Daten

Anrede *

männlich weiblich divers

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Geburtsort *

Geburtsland *

Staatsangehörigkeit *

Familienstand

Anzahl Kinder

Straße, Haus-Nr. *

PLZ *

Ort *

Telefon

Mobil

E-Mail *

Ich habe einen Führerschein.

Wenn ja: Ich habe auch ein Fahrzeug

Schulbildung *

Beruf (1)

Berufsabschluss (1)

1 - Ohne beruflichen Ausbildungsabschluss 2 - Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung 3 - Meister-/Techniker- oder gleichwertiger Fachschulabschluss 4 - Bachelor 5 - Diplom/Magister/Master/Staatsexamen 6 - Promotion 9 - Abschluss unbekannt

Beruf (2)

Berufsabschluss (2)

Ich bin / beziehe zurzeit*

Leistungsbezug *

berentet arbeitsunfähig berufstätig arbeitslos ALG I Bürgergeld sonstige Einkünfte

Bei ALG I: Datum bis Bezug endet

Mein Trainingsziel*

Trainingsziel *

Ich möchte wieder in meinem erlernten Beruf / im gewohnten Berufsfeld / mit neuen Schwerpunkten arbeiten. Ich möchte mich gezielt auf eine Ausbildung oder Umschulung vorbereiten. Ich weiß noch gar nicht, was ich machen soll.

Bei Vorbereitung auf Ausbildung oder Umschulung: Mein Berufsziel

Falls Sie eine Umschulung anstreben: Müssen Sie Ihren alten Beruf aus gesundheitlichen Gründen aufgeben?

Standort / Zweigstelle *

Für welches Trainingsfeld bewerben Sie sich?*

Trainingsfeld

Handwerklich-technischer Bereich Hauswirtschaft und Küche Kaufmännisch-IT-Medien

Einschätzung der eigenen Belastbarkeit

Ich traue mir zu, meine Trainingszeit zügig auf Vollzeit zu steigern

Ja Nein

Die Informationsveranstaltung des Beruflichen Trainingszentrums habe ich besucht:

Besuch der Infoveranstaltung

Ja Nein

Wenn ja, wann:

Für ein Training benötigen wir weiterhin folgende Angaben:

Kundennummer Arbeitsagentur

Sozialversicherungsnummer

Wer hat Sie auf uns aufmerksam gemacht?

Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation)

Ich habe bei meiner zuständigen Arbeitsagentur bzw. Rentenversicherung einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation) gestellt:*

Ja Nein

Wenn ja, wann:

Wo wurde der Antrag gestellt (Arbeitsagentur oder Rentenversicherung):

zuständige/r Berater/in:

Der Antrag wurde bereits grundsätzlich bewilligt

Bitte laden Sie hier Ihren tabellarischen Lebenslauf mit folgenden Angaben hoch:

- Schulausbildung
- Berufsausbildung
- Berufstätigkeiten
- Zeiten der Arbeitslosigkeit bzw. Erwerbsunfähigkeit
- Krankheitsphasen
- andere wichtige Lebensereignisse

Ohne diese Angaben können wir Ihre Bewerbung nicht bearbeiten!

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Maximale Größe: 10 MB *

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